«Раз на місяць хворіти дошкільнятам — це норма». Лікарка про адаптацію в садки, довідки та карантин

Лікарка-педіатриня Наталія Бєлоусова працює із дітьми з 2018 року. Каже, з дитинства уявляла себе саме в цій професії та саме у роботі з дітьми. Навчалася в Івано-Франківському національному медичному університеті, інтернатуру проходила на базі «Охматдиту».

За плечима — сотні маленьких пацієнтів і питань їхніх батьків. Говоримо в інтерв’ю про найбільш актуальні з них — чому часті ГРВІ в садочку — не ознака «слабкого імунітету», коли дитину справді треба дообстежувати, які довідки мають сенс, а які — формальність, і чому «чарівних пігулок» для імунітету не існує.

Повну версію розмови дивіться та слухайте на нашому YouTube-каналі.

«Перший рік адаптації в садку діти у нормі часто мають віруски»

— Типова фраза, яку можна почути про дітей, що почали ходити в садок: перший рік більше не ходить у садок, аніж ходить. Чому так?

— Це відбувається тому, що імунна система дитини щоразу зустрічається з новим вірусом і відповідно реагує на нього. Коли дитина пішла в садочок, поконтактувала з новим вірусом у новому колективі — з’явилися соплі, температура, кашель.

Коли ж вона з цим вірусом зустрінеться вже наступного разу, через пів року, максимум, що може бути — це якісь сопельки, без температури, на які ми часом закриваємо очі, і дитина продовжує ходити в садок. Тому, власне, цей перший рік дитина, зустрічаючись щоразу з новим збудником, на нього реагує, тому вона більше сидить удома зі шмарклями, ніж ходить у колектив.

Але це абсолютно нормальний процес адаптації та набуття імунітету.

— Тобто не можна сказати, що дитина, яка до садочка була здоровіша, з міцнішим імунітетом, пішла в садок і стала хвороблива?

— Ні, абсолютно. Це залежить від того, що у дитини збільшилися контакти з іншими дітьми, а відповідно контакти з цими вірусами. Навіть на дитячому майданчику чи в дитячих кімнатах дитина не буде так часто хворіти, як коли вона адаптуватиметься в цей стабільний колектив і вироблятиметься колективний імунітет між дітьми.

— З вашої практики, чи є якийсь період активної фізичної адаптації?

— У когось менше, у когось більше, але найважче — це перший рік. Це не тільки початок відвідування садочка (вересень — жовтень). Часом це може бути навіть коли діти починають ходити в черговий садок у липні, змінюють групу, змінюють заклад — це теж може бути новий сплеск адаптації. Цей період триває десь протягом року.

— Чого очікувати батькам і що є нормальним у цей період?

— Абсолютно нормально, що дитина може хворіти на вірусні інфекції, скажімо, звичайні шмарклі до 12 разів на рік. Тобто раз на місяць. Дитина може мати якісь соплі з підвищенням температури тіла, з покашлюванням після — це абсолютно нормальний перебіг адаптації.

— Що є «червоними прапорцями», що дитину все-таки треба дообстежити? Коли понад 12 разів на рік?

— Коли понад 12 разів або коли в нас є якісь часті бактеріальні ускладнення. Тобто ці віруски закінчуються отитами, пневмоніями, коли є якісь часті стоматити, які важко проходять або не проходять взагалі. Якщо ми говоримо про отит, пневмонії — це близько чотирьох-п’яти епізодів на рік — верхня межа норми. П’ять епізодів — привід для консультації імунолога. Якщо у дитини є гнійні отити й пневмонії, це вже привід навіть звернутися до імунолога теж. Але знову ж таки, ми тут говоримо про пневмонію, вона має бути справді підтверджена рентгеном чи УЗД.

Окрім цього, варто звернути увагу, якщо при вірусній інфекції важко збивається температура або росте без інших симптомів — стабільно раз на місяць температура, тоді теж варто звернутися на дообстеження, аби виключити синдром Маршала, наприклад.

«Загартовування можна починати в будь-якому віці — навіть разом із дитиною»

— Чи можна якось підготувати дитину до колективу, аби вона все ж менше хворіла?

— Якщо ми кажемо про «підстелити соломку», на жаль, так не можна. Але для того, щоб підвищити імунітет природним шляхом, ми можемо:

1. Максимально вакцинувати дитину. Це обов’язкові вакцини від кашлюку, дифтерії, правця і так далі. Також зробити додаткову вакцинацію від пневмокока. Вони найчастіше викликають отити, пневмонії, бронхіти, менінгіти. Тобто це найбільш поширені збудники.

2. Загартовувати дитину і робити це з народження. Не кутати в +25 у квартирі у купу одягу. Дитина має босоніж бігати по холодній підлозі, влітку бігати по травичці. Вона має пити холодну воду, щоб її горло загартовувалося, і потім ми не боялися, що після кожного холодного ковтка води в дитини буде боліти горло.

3. Збалансоване харчування — це дуже важливий аспект для всіх, для дітей тим більше. Це теж впливає на формування імунітету.

4. Профілактичне приймання вітаміну D, тому що вже доведено, що вітамін D також впливає на формування імунної відповіді та стійкості організму до цих усіх збудників, зокрема вірусів.

Ось ці, скажімо, чотири кити, на яких усе стоїть: вакцинація, загартовування, харчування і профілактичне приймання вітаміну D. Це, мабуть, єдине, що ми можемо рекомендувати для того, щоб покращити імунітет дитини і поліпшити її адаптацію в садочку. Якщо вам хтось пропонує чарівну пігулку, не вірте. На жаль, такого немає.

— Щодо вітаміну D, чи правильно я розумію, що додатково якось здавати аналізи дитині не потрібно?

— Насправді аналізи дитині, як і будь-кому з дорослих, ми здаємо, якщо йдеться про групи ризику. Дорослі можуть скаржитися на втому, апатію, тоді є сенс перевірити вітамін D. Дитина не скаже, що вона втомлена, тому не дуже зрозумієш, що дитині чогось бракує. Але профілактичне приймання, тобто 1000 МО — це є така доза, якою ми не передозуємо. Навіть якщо можна керуватися різними дозами для профілактики (200–400 МО), то 1000 МО — це така межа, яку ми не передозуємо, і надлишок організм просто спокійно виводить. Це саме та доза, яку ми можемо приймати, не здаючи аналізи.

— Чи можна почати загартовування у більш дорослому, шкільному віці, якщо до того дитину завжди кутали?

— Так, насправді можна починати загартовування в будь-якому віці. Відверто скажу, у мене є мами пацієнтів, які починали вже разом із дитиною загартовуватися. Зменшують температуру повітря в кімнаті, звикають не до 23°С, а до 20°С, тому що ця різниця в 3°С насправді дуже відчувається.

Якщо ми говоримо про загальне загартовування, то можемо використовувати холоднішу воду. Наприклад, спочатку для поливання ступнів, а потім до коліна. Тобто не контрастний душ — холодне-гаряче, а поступово привчати до температури води, наприклад, починаючи з 37°С, зменшувати до 36°С, 35°С, 34°С.

Навіть для малюків температура води для купання — це від 35°С до 37°С. Ми ж звикли в кип’яточку митися. Поступово можна почати загартовуватися в будь-якому віці, але не йдеться про різкі дії — роздягнути, нагодувати морозивом та облити холодною водою. Щось потрошечки: зменшити температуру, зняти махрові шкарпетки, вдягнути звичайні тоненькі, щоб дитина побігала по холодній підлозі спочатку в них. Це реально зробити в будь-якому віці.

«Залишкові шмарклі — не причина тримати дитину вдома два тижні»

— Дитячі заклади просять довідки, що дитина може відвідувати навчальний заклад. На основі чого видається ця довідка? Трапляються конфлікти, наприклад, якщо дитина захворіла на скарлатину, почала приймання антибіотика і за нинішніми нормами через дві доби при доброму самопочутті може відвідувати сади. Лікар дозволив, але в садку питання — як при такому діагнозі заразність зникає за дві доби?

— Ми довідку можемо видати тоді, коли дитина вже не є заразною для інших дітей, коли вона вже себе добре почуває, тоді вона може відвідувати колектив.

Якщо ми говоримо про звичайні вірусні інфекції (соплі, кашель і температура), то дитина є заразною ще до симптомів. Тобто теоретично ще здорова зовні дитина йде в садок, а ввечері в неї піднялася температура, з’явилися соплі. Наступного дня вона вже не пішла в садочок. Але в цей день вона вже заразила пів групи, бо була заразна. Ні батьки, ні лікарі, ні вихователі попередити ніяк цього не можуть.

Коли вже в дитини нормалізувалася температура, немає кашлю, вона «перевертає хату», ми її можемо відправляти в садочок. Те, що в неї є якісь залишкові шмарклі, залишковий кашель — це абсолютно нормально, тому що це не пройде одразу. Має минути час, коли відновляться слизові верхніх дихальних шляхів — це може бути період до двох тижнів. Дитина не буде два тижні просто сидіти вдома, бо вона не заразна, але має соплі.

Якщо ми говоримо про специфічні інфекції, по типу тієї ж скарлатини, то тут є застарілі рекомендації (колись ще в радянські часи карантин мав тривати 21 день). Зараз такого немає. За всіма міжнародними рекомендаціями та вже за оновленим протоколом в Україні, дитина перестає бути заразною через добу після першої дози антибіотика. При хорошому самопочутті, відсутності температури, висипу, почервоніння горла, вона може йти в колектив, бо вона не заразна для інших.

— Чи є ще якісь хвороби, де виникають конфлікти, бо є ще невідповідність норм?

— Вітряна віспа — дитина на п’ятий день із моменту останнього висипання (немає нових висипань, п’ять днів рахуємо) може йти в колектив, навіть якщо в неї на тілі ще не загоїлися старі висипання. Лікар уже дав довідку, бо п’ять днів пройшло, але садок часом може сказати, що «ваше не зажило все, чого ви прийшли».

Коксакі — ми очікуємо, щоб у дитини зникли всі симптоми температури, щоб не було нових висипів, старі підсохли. Навіть якщо на долонях, на стопах ще старі висипи, але в них вже немає цієї рідини, дитина може йти в колектив. Садочки часом кажуть: «Усе пройде, тоді приходьте». Ну, але це не дуже правильно.

Кишкові інфекції — найважливіше, щоб у дитини зникли симптоми, тобто щоб не було діареї. Вірус виділяється довго ще з калом (до трьох-чотирьох тижнів), але при гарній гігієні, якщо миються руки після туалету, дитина вже не є заразною для інших. Чекаємо, поки пройдуть ці симптоми: блювання, температура, діарея. Усе пройшло, у дитини відновився апетит, вона не зневоднена, вона добре пісяє, добре п’є — можна йти в колектив.

«Карантини в садочках часто не мають логіки»

— Які карантинні обмеження є доцільними у садочках?

— Чесно кажучи, особисто я не розумію часто в тому сенсу. Обмеження частіше бувають щодо гострих кишкових інфекцій, вітряної віспи. Але діти вже всі між собою і так перетусувалися. Чи в коридорі, чи на майданчику, різні групи (молодша, середня, ясельна) — вони все одно всі в одному колективі. Вони всі зустрілися у дворі на дитячому майданчику, вони ввечері всі пішли в одну дитячу кімнату. Тобто якоїсь такої логіки я не бачу.

— А як щодо ретельної дезінфекції? Чи є сенс кварцувати приміщення?

— Кварцування — ні, це доведено, що більш для лікарень властиве. У садку не потрібно кварцувати. Але, скажімо, вологе прибирання, витерти поверхні, — так, у тому є зміст. Ми не говоримо про дезінфекцію якимись спеціальними засобами, просто вологе прибирання. Але це має бути рутинне вологе прибирання, незалежно від інфекцій, які вирують у групі, скажімо так.

— Перепирати всі іграшки вдома не треба?

— У цьому є зміст, тільки якщо в сім’ї є декілька дітей. І якщо йдеться про кишкові інфекції (ротавіруси) або кандидози (так звані молочниці, особливо, якщо ми говоримо про дітей молодшого віку, до року), часті стоматити. Якщо до мене приходить дитина зі стоматитом, який вилазить третій раз поспіль, то це найперша рекомендація: запхайте всі іграшки в посудомийку на 70°С, щоб вони так «прошкварилися» там, або переперіть в пралці, якщо це м’які іграшки. Тому що у цьому випадку може бути перезараження.

Обстеження для спортивних секцій мають сенс, для басейнів — сумнівно

— Спортивні заклади часто просять довідку. Коли у ній справді є сенс?

— Якщо ми говоримо про спортивні секції, то таку довідку має видавати лікар спортивної медицини. Педіатр, з яким декларація, чи сімейний лікар дає електронне скерування до лікаря спортивної медицини, і той лікар уже дає дозвіл після відповідного медогляду на відвідування спортивних секцій (боротьба, футбол і так далі).

Якщо ми говоримо про басейни, то це дійсно не регулюється жодним законом. Тобто басейни самі собі придумали, що в них має бути довідка від лікаря. Лікар може відмовити, і це буде правомірно. Насправді ми часто йдемо назустріч і видаємо такі довідки після огляду. Раніше, як ми видавали довідку в басейн, ми оглядали шкіру, щоб у дитини не було корости, оглядали волосяну частину голови, щоб не було педикульозу.

— Це те, чим можна в басейні заразитися, так?

— Вважається, так. Але там значно більше можна «нахапатися», ніж тільки те, що ми можемо візуально обстежити. Власне, через це доцільності цих довідок немає. Сьогодні подивилася дитину, в неї немає ні корости, ні педикульозу. Та довідка дійсна шість місяців. Вона через тиждень десь щось «вхопила» або в неї якийсь там грибок, вона його рознесла, а його неможливо неозброєним оком побачити.

Тому тут більшу роль грає відповідальність самого пацієнта або батьків пацієнта — якщо у вашої дитини чи у вас є якийсь висип, розчухи, свербіж між пальцями, лущення шкіри, то ви просто не йдете в басейн, а ви йдете до лікаря.

— Якщо гурток не вимагає довідки чи радите батькам піти в спортдиспансер і перевірити там серце?

— Якщо ми говоримо про такі фізичні навантаження по типу якихось там хіп-хоп танців чи боротьби, боксу, карате, то так, краще обстежити. Принаймні банально зробити ЕКГ, кардіограму у свого сімейного лікаря, педіатра (воно все робиться безплатно на місці) і зробити УЗД серця хоча б раз перед тим, як іти в гурток. Тому що не завжди всі вади ми можемо почути на вухо. Не завжди вони можуть проявитися якось у дитячому віці. Мені здається, на сьогодні у нас така доступність цих обстежень, що краще зробити і розуміти, що ти зробив усе, що від тебе залежить.

Воші — це не карантин і не трагедія, а питання одного вечора

— Ви згадали про педикульоз. Чому до дітей так це пристає?

— Тому що тісний контакт у дітей. Вони одягають шапки одне одного поміряти. У школі сидять парта за партою. А дорослі чоловіки часто мають надто коротке волосся, щоб щось вчепилося, а жінки волосся фарбують, використовують плойки, вирівнювачі, високі температури, що вбивають ту всю заразу. Тому в дорослих рідше проявляється, але буває.

— Якщо завелися воші, карантин потрібен?

— Насправді нічого особливого. У нас зараз дуже багато спеціальних засобів від вошей, від гнид. Ними обробляється декілька разів, вичісується. Воші вмирають, висушуються гниди, вичісуються. Все, дитина абсолютно спокійно може йти в колектив. Тобто це навіть питання одного вечора, але потім повторюється ще раз по інструкції. Сьогодні це дуже легко все вивести, якщо не довге волосся. Один зі способів — це дійсно праска для волосся (вирівнювання високою температурою 200°С), бо вони від того вмирають, і це гарний такий лайфхак для батьків.

— Які типові захворювання притаманні вже не дошкільнятам, а, наприклад, дітям шкільного віку?

— Специфічних, мабуть, немає. Якщо ми говоримо, що не притаманне дітям молодшого віку, то я б сказала, що ангіни, тонзиліти. Їх ставлять тоді, коли їх фактично немає. Фізіологічно в дитини не може бути тонзиліту у віці до одного року. Дуже рідко трапляється.

Скарлатина більш характерна для 4–6 років, але зараз я бачу, що хворіють діти старшого віку, 9–10 років. Вони могли у 5 років захворіти, і зараз знову хворіють на скарлатину. Тобто, як раніше казали, що один раз хворіють — ні, вже ми бачимо, що можуть хворіти декілька разів.

Гайморити не типові для дітей до п’яти років. Може бути якийсь інший синусит, але гайморит, запалення гайморових пазух, — це вже діти старше п’яти років, тому що гайморові пазухи ще не розвинені до того віку.

«COVID у дітей часто починається просто з температури»

— Який перебіг COVID-19 саме для дітей? Чи є якісь такі «червоні прапорці»?

— Найчастіше — це підвищення температури тіла без інших симптомів. Діти до року часто просто стають дуже неспокійні, вони плачуть, стогнуть уві сні, погано прикладаються до грудей. Це такі, скажімо, «червоні прапорці», щоб ми зробили тест на COVID. Я не рекомендую його робити всім рутинно, бо це нам не змінить тактики дій.

«Червоними прапорцями» є:

• Температура, яка важко збивається або підійматися кожних чотири години.

• Зневоднення.

• Наче відчувається, що «не моя дитина»: мама часто приходить і каже, що дитині все не так, вона постійно хникає.

Якщо в дитини немає ніяких супутніх захворювань, здорова дитина за декілька днів одужає. Нам просто треба підібрати правильну тактику симптоматичного лікування. Якщо це є дитина з якимись супутнім захворюванням (часті пневмонії, бронхіальна астма), тоді ми маємо бути уважні, що може піти ускладнення на те, що є слабке в організмі.

Тривожний симптом при будь-яких інфекціях — це покращення, а потім раптове погіршення. Це температура, яка не збивається або збивається на короткий термін, і коли дитина перестає пити і пісяти. Не їсти — може, це абсолютно нормально. А от якщо дитина не п’є — це погано.

— Перейдемо до бліцзапитань. Збивати ацетон колою — норма чи міф?

— Це дуже дискутабельне питання. Я не призначаю колу, але бувають випадки, коли 50 мл коли різко збиває ацетон через велику кількість цукру, що дозволяє потім перейти на нейтральне пиття. Це не загальна рекомендація, але іноді допомагає.

— Діти, які відвідували садочок і хворіли там, будуть менше хворіти в школі?

— Так, зазвичай так і є, хоча при зміні колективу теж може бути адаптація.

— Якщо в дитини часті віруси, то в неї слабкий імунітет.

— Ні.

— Якщо температура пройшла, дитина вже не заразна.

— Так, якщо це була вірусна інфекція.

— Після вакцинації дитина точно хворітиме менше?

— Ні. Вакцинація забезпечує захист тільки від ускладнень і важкого перебігу тієї хвороби, від якої ми вакцинуємо.

— Вітрянка — це легка хвороба, тому є сенс заразитися в дитинстві.

— На жаль, ні. Це рідко легка хвороба. Краще вакцинуватися. У дорослому віці перебіг дуже важкий, також може призвести до ураження нервової системи та оперізувального герпесу в майбутньому.

— Морозиво допомагає при ангіні.

— Морозиво допомагає при болю в горлі, оскільки знеболює та зменшує набряк. При ангіні як такій допомагає антибіотик.

— Кутати горло шарфом, якщо болить, має сенс?

— Абсолютно ні. Це не допоможе.

— Гірчичники теж не ставлять?

— Категорично ні. Може нашкодити, особливо при запаленні легенів чи бронхів.

— Фізичні методи збивання температури: це нормально?

— Так, це перше, що ми використовуємо: роздягнути дитину, охолодити приміщення, напоїти. Обтирання водою (на 3–4°С холоднішою від температури тіла, без оцту / спирту) або компреси можна використовувати як допоміжний засіб.

— Чи можуть діти «захворіти умисно», якщо просто не хочуть іти в садочок чи в школу?

— Дошкільнята, певно, ні. А от шкільні діти можуть собі надумати біль у животі чи підвищення температури тіла. Завжди треба прислухатися до дітей, але варто задуматися, якщо симптоми зникають, коли школа / садочок неактуальні.